• AŞIRI AKTİF MESANE
• BÖBREK VE İDRAR YOLLARI TAŞ HASTALIĞI
• İYİ HUYLU (SELİM) PROSTAT BÜYÜMESİ - (BPH)
• EREKTİL DİSFONKSİYON
• ERKEK ÜRETRA DARLIKLARI
• ERKEKTE KISIRLIK
• İDRAR KAÇIRMA
• NOKTÜRİ (GECE İDRARA KALKMA)
• ÜRETRA DARLIKLARI

ÜRETRA DARLIKLARI

TEDAVİ

Üretra darlığı hangi durumlarda tedavi edilmelidir?
Üretra darlıkları, genellikle üretra lümeni (çapı) 10 Fr (3.3 mm) altına düşmedikçe, idrar akım hızında azalmaya neden olmadığı için, hastada bir şikayete neden olmaz. Üretra çapı 16F (5.3 mm) üzerinde olan hastalarda herhangi bir tedaviye ihtiyaç olmadan takip edilebilir. Bu hastalarda gerekli durumlarda müdahale yapmaktan çekinilmemelidir çünkü zaman zaman bu hastalar sıvı alımının azaltılması ya da sosyal hayatlarında kısıtlama gibi yollara başvurabilirler.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

1. Endoskopik (kapalı) yöntemler
2. Üretral stent
3. Self-dilatasyon (kişinin kendi yaptığı, sonda ile genişletme)
4. Suprapubik kateter (göbek altından sonda takılması)
5. Açık ameliyat (üretroplasti)

Endoskopik ya da kapalı tedaviler nasıl yapılır? Başarı ihtimali nedir?
Endoskopik ya da kapalı tedaviler, endoskopik bir cihaz (üretroskop) yardımı ile idrar yapılan delikten (üretra meatus) girilerek, darlık görüldükten sonra cihazın için çıkan bir soğuk bıçak ya da lazer yardımı ile darlığın kesilerek genişletilmesidir. Bunun bir diğer alternatifi, darlığın içinden bir kılavuz tel gönderilerek, telin üzerinden plastik çubuk benzeri genişleticilerle (dilatatör), darlık alanının genişletilmesidir.
Bu tedavilerin başarı oranları farklı çalışmalarda %8 ila %77 arasında değişmekte olup, başarıyı etkileyen en önemli faktörler; darlığın yeri, çapı, uzunluğu, darlık sayısı ve daha önce herhangi bir müdahale yapılıp yapılmamasıdır.
Üretral darlık, üretranın penis içinde kalan kısmında (penil üretra) ise, endoskopik tedavilerin başarı şansı, penisin daha gerisinde yer alan kısmına (bulbar üretra) göre daha düşüktür. Darlık uzunluğu 1 cm’den daha kısa ise kapalı müdahalenin başarı oranı %71 iken, darlık uzunluğu 1 cm’yi geçerse bu oran %25’e kadar düşmektedir. Benzer şekilde, darlık çapı 5 mm’nin üzerinde ise başarı oranı %69, 5 mm’nin altında ise %34’tür. Birden fazla darlığı olan hastalarda, tek darlığı olanlara göre kapalı ameliyatların başarı şansı azalmaktadır. Burada, belki de üretra darlığında kapalı ameliyatlarla ilgili bilinmesi gereken en önemli nokta, ikiden fazla yapılan kapalı ameliyatların başarı şansının sıfıra yakın olduğudur. Bu nedenle, eğer iki kez kapalı ameliyat yapıldı ve darlık nüks ettiyse, kapalı ameliyatlarda ısrarcı olunmamalı ve açık ameliyat (üretroplasti) tercih edilmelidir.

Endoskopik tedavilerin başarı şansını artırmak mümkün müdür?
Üretra darlığı, doku iyileşmesinin kötü yönde ilerlemesi (fibrozis) nedeni ile tekrarladığı için, dokunun kötü yönde iyileşmesini engellemeye yönelik tedaviler günümüze kadar denenmiş ve halen denenmektedir. Bunlardan, en sık uygulananlar arasında steroidler (kortizon), mitomisin-C (kanser tedavisinde kullanılan bir ilaç) ve plateletten zengin plazma (PRP – kişinin kendi kanından elde edilen bir ürün) sayılabilir. Bu tedavilerle ilgili yapılan çalışmalarda kısa dönemde olumlu sonuçlar elde edilenler olsa da henüz standart uygulamaya girmemiştir ve halen “deneysel” olarak kabul edilmektedir.

Üretral stentler ne zaman tercih edilmelidir? Başarı ihtimali nedir?
Üretral stentler, darlık genişletildikten sonra, tekrar daralmasını önlemek için geliştirilmiştir. Kalp için kullanılan stentlere benzetebiliriz. Kalıcı ve geçici olmak üzere, 2 tip üretral stent vardır. Kalıcı (çelik) stentler günümüzde kullanılmamaktadır. Geçici stentler, 6-12 ay süre boyunca tutulabilir.
Her ne kadar stent konulan hastalarda darlığın tekrarlama oranı azalsa da stente bağlı taşlaşma, stentin yer değiştirmesi, üretrada doku değişiklikleri (hiperplazi), sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, kanama ve ağrı gibi komplikasyonlar nedeni ile stentler uzun dönemde kalıcı fayda sağlamamakta ve bu nedenle önerilmemektedir. Buna ilaveten, stent konulan hastalarda daha sonra yapılacak açık cerrahiler de daha zor olmaktadır.

Self-dilatasyon (kendi kendine sonda ile genişletme) faydalı mıdır?
Bir sonda yardımı ile hastanın kendi kendine üretrasını genişletmesi (dilatasyon), özellikle endoskopik tedavilerden sonra, darlığın tekrarlamaması için oldukça sık önerilen bir tedavi şeklidir. Bununla birlikte, tedavinin faydaları ve olası zararları mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Bu uygulamada, hastalarda ağrı, idrar yolu enfeksiyonu ve testis enfeksiyonu (orşit – epididimit) gelişebilmektedir. Hastalar zaman zaman darlık bölgesini sonda ile geçmeye çalışırken zorlanabilir. Sonuç olarak, self-dilatasyon, üretra darlığında kalıcı bir tedavi sağlamaz, ayrıca daha sonra yapılacak açık cerrahiyi daha zor ve komplike hale getirebilir.

Suprapubik kateter (göbek altından takılan sonda) hangi durumlarda uygulanır?
Özellikle radyoterapi (ışın tedavisi) alan ve buna bağlı üretra darlığı gelişen hastalarda, açık ameliyatla dahi olsa bazen kalıcı tedavi mümkün olamamaktadır. Bu hastalarda kalıcı olarak suprapubik kateter konulabilir. En sık görülen komplikasyon idrar yolu enfeksiyonlarıdır. Buna ilaveten, ek hastalıklar ve yaş gibi nedenlerle, açık üretroplasti yapılamayan hastalarda da suprapubik kateter son seçenek olarak uygulanabilir.

Açık cerrahi (üretroplasti) nasıl yapılır? Hangi hastalarda hangi teknik tercih edilir?
Endoskopik tedaviler için uygun olmayan, ya da iki kez endoskopik tedavi yapılmasına rağmen darlığı nüks eden hastalarda açık üretroplasti yapılması uygundur. Üretroplasti için temel olarak 3 teknik uygulanabilir;

1. Eksizyon ve primer anastomoz – EPA ya da anastomotik üretroplasti (Dar olan yerin kesip çıkarılarak, sağlıklı dokuların uç-uca dikilmesi)
2. Augmentasyon üretroplasti (Darlık olan bölgenin çıkarılmadan, boylu boyunca çizilerek, komşu deriden ya da vücudun başka bir yerinden alınan dokularla genişletilmesi)
3. Perineal üretrostomi (Penis ucundaki idrar yolunun iptal edilerek, testislerin alt kısmına alınması ve hastanın bu delikten, oturarak idrar yapması)

Üretra, anatomik olarak temelde iki bölüme ayrılır. Penis içinde kalan kısma “ön üretra” ya da “penil üretra”, daha geride, prostata yakın olan kısmına da “arka üretra” adı verilir. Penil üretranın arkaya doğru kıvrım yaptığı bölüme ise bulbar üretra adı verilir.
Penil üretradaki darlıklarda, en sık tercih edilen yöntem yanak içinden (bukkal mukoza) alınan doku parçası ile yapılan tek seans ya da iki seanslı üretroplastidir. Başarı oranları %70 - %100 arasında değişmektedir. Bu bölgedeki darlıklarda doku kesip çıkarılarak yapılan anastomotik üretroplasti, yalnızca kısa (<1 cm) darlıklarda tercih edilebilir, daha uzun darlıklarda uygulanırsa peniste eğriliğe neden olabilir.
Hipospadias (peygamber sünneti) nedeni ile daha önce ameliyat olmuş ve şikayetleri tekrarlayan hastalar, penil üretra darlıkları içinde özel bir grubu oluşturur. Bu hastaların ameliyatları zaman zaman çok zor olabilir, birden çok basamaklı cerrahi gerekebilir. Dolayısıyla, başarılı sonuçlar alınabilmesi için bu ameliyatların tecrübeli merkezlerde yapılması son derece önemlidir.
Bulbar üretra darlıkları, penil üretra darlıklarının çoğunu oluşturmakla birlikte, bu bölgede üretranın doku desteğinin daha iyi olması nedeni ile uzamaya ve esnemeye daha elverişlidir. Bu nedenle anastomotik teknik için, penil üretradaki 1 cm sınırı, bu bölgede 2.5-3 cm’ye kadar uzatılabilir. Dolayısıyla, 2.5 cm’ye kadar olan darlıklarda, bukkal mukoza greft ile yapılan üretroplasti yanında, darlığın kesilip çıkarıldığı anastomotik teknik de uygulanabilir. Daha uzun darlıklarda ise anastomotik teknik önerilmez. Travmaya bağlı, kısa bulbar darlıklarda ise anastomotik teknik tercih edilir. Travmaya bağlı olmayan darlıklarda, ağız içi doku ile yapılan üretroplastilerde sertleşme sorunu görülme ihtimali daha düşüktür.
Üretrada 8 ila 10 cm’den daha uzun darlıklar özel bir grup oluşturmaktadır ve bu darlıklara “panüretral darlık” adı verilir. Bu darlıklarda en sık kullanılan teknik bukkal mukoza üretroplastidir. Ciddi tecrübe gerektiren bu ameliyatların, ileri ve bu konuda deneyimli merkezlerde yapılması önemlidir. Başarı oranı %70-%90 arasında değişmektedir. Bu ameliyatın yapılamadığı ya da başarısız olduğu durumlarda, perineal üretrostomi (hastanın idrar yolunun testislerin alt kısmına alınması ve hastanın oturarak idrar yapması) tercih edilebilir.
Posterior (arka) üretra darlıklarını, travmaya bağlı olan ve olmayan darlıklar olarak iki bölümde incelemek mümkündür. Travma (kaza, yüksekten düşme, vb) sonrası oluşan darlıklarda, eğer üretrada bir açıklık varsa, yani tam kapalı değilse endoskopik tedaviler denenebilir. Tam kapalı üretrada endoskopik tedaviler risklidir ve yanlışlıkla üretra dışında farklı yerlere girilmesi ile sonuçlanabilir. Endoskopik tedavi ile başarılı olunamayan ya da üretranın tam kapalı olduğu hastalarda açık üretroplasti yapılır. Travmaya bağlı darlıklarda en sık kullanılan teknik, darlık dokusunun kesilerek, üretranın sağlıklı kısımlarının birleştirildiği, “anastomotik üretroplasti” tekniğidir. Bu teknikte, sağlıklı dokuların, yeterince serbestlenmesi, var olan yara (skar) dokularının tamamen temizlenmesi ve dikiş yerlerinde gerilme olmaması son derece önemlidir. Ameliyat sırasında, bu amaçla pubis (leğen kemiğimin ön kısmı) kemiğinin alt kısmının çıkarılması da dahil olmak üzere, basamaklı olarak bazı manevraların yapılması gerekli olabilir. Tecrübeli merkezlerde bu tekniğin başarı oranı %85-90’dır. Burada unutulmaması gereken, en başarılı ameliyatın ilk ameliyat olmasıdır. Tekrarlayan ameliyatlarda başarı, tecrübeli ellerde yapılsa dahi azalmaktadır. Bu ameliyatlardan sonra hastalarda sertleşme sorunu, idrar kaçırma ve üreme fonksiyonlarında kayıp gibi endişeler yaşanabilir ancak, uygun yapılan açık üretroplasti, hastayı bu konularda olumsuz etkilemez. Geçirilen travmaya bağlı olarak mesane boynunda bir hasar oluşmadıysa, hastalarda genellikle idrar kaçırma beklenmez. Benzer şekilde, damar ya da sinir hasarı yoksa, ereksiyon ve ejekülasyon (boşalma) sorunu da yaşanmaz. Bu tür sorunlar yaşanırsa, radikal bir tedavi (örn. penil protez) uygulamadan önce en az 2 yıl beklenmesi tavsiye edilir çünkü bu sürede hastalarda belirgin iyileşme görülebilmektedir.
Travmaya bağlı olmayan arka üretra darlıkları, genellikle iyi huylu prostat büyümesi veya prostat kanseri nedeni ile yapılan ameliyatlardan ya da radyoterapiden sonra gelişir. Bu darlıklarda tedavi, ön üretra darlıklarında olduğu gibi, hastaya en az zararlı olan, “minimal invaziv” yani kapalı yöntemlerden başlar. Başarılı olunamadığı durumlarda açık cerrahi (yanak içi doku ile üretroplasti ya da darlık olan bölgenin çıkarılıp tekrar onarılması) yapılabilir. Özellikle prostat kanseri nedeni ile yapılan ameliyatlar (radikal prostatektomi) ve ışın tedavisi (radyoterapi) alan hastalarda gelişen arka üretra darlıklarının tedavisi ciddi tecrübe gerektirir ve idrar kaçırma gibi kaçınılmaz komplikasyonları olabilir.